Предилюция что это

Высокообъемная гемофильтрация – Инновационный сосудистый центр

Предилюция что это
Гемофильтрация представляет собой заместительную терапию, подобную гемодиализу, очищение крови посредством фильтрации и удаление отходов, таких как креатинин и мочевина, а также свободной воды из крови.

Это метод гемокоррекции, основанный на принципе конвекционного и фильтрационного переноса воды, низко- и среднемолекулярных веществ из циркулирующей вне тела крови через полупроницаемую мембрану с внутривенным замещением кровезаменяющим раствором. Используется в основном в условиях интенсивной терапии.

В отличие от гемодиализа и перитонеального диализа, оба из которых основаны на диффузии молекул через градиент концентрации, гемофильтрация использует конвективный перенос растворенного вещества (известный как растворитель), в результате чего молекулы захватываются движущимся потоком растворителя.

Процесс приводит к получению большого объема фильтрата, содержащего избыток частиц отходов. Для эффективного удаления низкомолекулярных веществ объем фильтрации должен быть равен объему воды тела (не менее 60-80%). Гемофильтрация была впервые использована для лечения пациентов с почечной недостаточностью в 1977 году.

Основными причинами её развития были нехватка технического оборудования и специалистов, необходимых для обеспечения гемодиализа, в сочетании с отличной толерантностью даже у пациентов с гемодинамически скомпрометированными состояниями.

Кроме того, баланс жидкости можно точно контролировать и регулировать, позволяя использовать другие вспомогательные меры, такие как общее парентеральное питание. Гемофильтрация большого объема (высокообъемная гемофильтрация или вено-венозная гемофильтрация) является привлекательной терапией для лечения септической острой почечной недостаточности и абдоминальной ишемии. Скорость ультрафильтрации при этом достигает 6 литров в час.

При высокообъемной гемофильтрации её доза выше обычной почечной дозы.  Объем замещения жидкости зависит от клинических показателей пациента.

  • Острая почечная недостаточность,
  • Абдоминальная ишемия,
  • Дисбаланс жидкости и электролита,
  • Общее парентеральное питание с ограничением жидкости,
  • Отек мозга с повышенным внутричерепным давлением,
  • Тяжелые ожоги,
  • Септический шок с множественной недостаточностью органа,
  • Гепаторенальный синдром,
  • Печеночная энцефалопатия,
  • Отек легких, сердца, печени или почек,
  • Сепсис,
  • Гипергидратация при неправильном плазмозамещении,
  • Осложнения хронической диализной терапии. 

Процедура гемофильтрации практически не имеет противопоказаний (к ним можно отнести длительные кровтечения и геморрагический инсульт). Однако, каждый конкретный случай рассматривается индивидуально. 

Для проведения гемофильтрации используют аппарат называемый гемопроцессор. Пациент при этом лежит на кровати. Продолжительность процедуры зависит от состояния пациента. Перед процедурой пациенту вводят препарат предупреждающий свертывание крови.

Во время гемофильтрации кровь пациента пропускается через набор насосно-компрессорных труб (фильтровальная схема) через машину на полупроницаемую мембрану (фильтр), где удаляются отходы и вода. Добавляется заместительная жидкость, подогреваемая термостатом, и кровь возвращается пациенту.

Кроме того, гемопроцессор снабжен весами, определяющими количество фильтрата и замещающего раствора, и микропроцессором для автоматического управления процедурой.

Диализный катетер помещается в одну из основных вен тела. Также аппарат можно подсоединить к пациенту с помощью артериовенозного шунта. Этот катетер имеет две отдельные линии.

Кровь вытекает из катетера в гемопроцессор, затем попадает в фильтр, где отбирается отработанная жидкость. Затем заменяются текучие среды и электролиты (например, натрий и калий). Наконец, кровь возвращается пациенту через катетер.

Скорость удаления растворенного вещества пропорциональна приложенному давлению, которое может быть настроено в соответствии с требованиями медицинских условий. Гемофильтрация нуждается в огромном потоке воды через полупроницаемую мембрану. Этот поток воды стимулируется градиентом давления со стороны крови на так называемую сторону фильтрата мембраны.

  Гемофильтрация обычно используется до тех пор, пока функция почек пациента не вернется в норму. Как правило, замещающая жидкость, буферный раствор электролита, близкий к составу плазменной воды0. Существует также несколько видов замещающего раствора, отличающиеся по содержанию катионов, анионов, глюкозы и осмотическому давлению.

 

Замещающий раствор вводят после фильтра (посдилюция) или перед фильтром (предилюция).

Источник: https://angioclinic.ru/metodiki/obiemnaya-hemofiltraciya/

Гемодиафильтрация

Предилюция что это

Гемодиафильтрация (ГДФ) ONLINE-современная методика почечнозаместительной терапии, которая была создана для больных с терминальной хронической почечной недостаточностью с целью выявления более оптимальной схемы лечения.

Если технология гемодиализа основана на процессе диффузии, то процедура гемодиафильтрации совмещает в себе диффузию с конвекцией (объёмная скорость замещения 3-12 л/ч). Конвекция является более эффективным процессом, позволяющим удалить из крови более широкий спектр токсинов.

Сам термин произошел из двух понятий: гемодиализ и гемофильтрация.

Впервые комбинация гемодиализа и гемофильтрации была описана в 1978г.( Henderson и Leber et al.). Однако прошло много лет, прежде чем ГДФ стали считать процедурой, не более сложной технически, чем стандартный гемодиализ.

Во время ГДФ лечебный (клинический) эффект достигается путем возможности обмена большого количества жидкости, а сама процедура диализа все более напоминает естественную работу почек. В настоящее время данная методика считается одной из лучших и эффективных из методов заместительной почечной терапии.

Для проведения ГДФ ONLINE используются только высокопоточный (высокопроницаемый) диализатор и специальная магистраль. Диализат, освобожденный от пирогенов и токсинов используется как замещающий раствор.

Но с применением высокопроницаемых диализаторов увеличилась опасность контаминации (инфицирования) крови в связи с увеличившимися объемами замещающего раствора, что потребовало введения в контур дополнительного фильтра для очистки диализата (например, в аппаратах фирмы Eresenius фильтр Diasafe).

Таким образом, аппарат с функцией ГДФ ONLINE непосредственно в процессе процедуры сам готовит сверхчистый замещающий раствор. Этим раствором происходит возмещение потерь, так как во время ГДФ происходит массивная ультрафильтрация (удаление большого количества ультрафильтрата).

На основании результатов многих исследований доказано, что гемодиафильтрация обладает значительными клиническими преимуществами:

  1. Обеспечивает повышение Kt/V(показатель эффективности диализа) по сравнению с ГД (по разным данным-около 30%);
  2. Приводит к снижению содержания фосфора в крови более чем на 15% по сравнению с гемодиализом, что снижает потребность в применении фосфатбиндеров.
  3. Обеспечивает снижение выраженности воспалительного ответа (значительно снижается уровень СРБ);
  4. Обеспечивает стабильность гемодинамики и дает возможность лучше контролировать артериальное давление (существенное снижение эпизодов как гипер-, так и гипотензии по сравнению с гемодиализом), что может привести к коррекции назначений гипотензивных препаратов вплоть до их отмены.
  5. Более эффективно удаляет низкомолекулярные уремические токсины и средние молекулы в сравнении с гемодиализом (ГД);
  6. Увеличивает выведение бета-2- микроглобулина, который является крупной молекулой и считается ответственным за развитие одного из самых тяжелых осложнений длительного диализа-диализного амилоидоза;
  7. Уменьшает частоту возникновения побочных эффектов (мышечных судорог, аритмии, головной боли) и как следствие- уменьшает смертность;
  8. Способствует контролю анемии и снижает потребность в эритропоэтинах;
  9. Ультрафильтрация (удаление излишков жидкости) происходит значительно мягче, чем при проведении стандартного гемодиализа;
  10. За счет кардиопротективного эффекта и большей гемодинамической стабильности пациентов в процессе проведения процедур ГДФ является методом выбора при лечении больных с высоким кардиоваскулярным риском, сахарным диабетом и детей;
  11. Является более безопасной для пациента процедурой за счет высокой биосовместимости мембраны диализатора и стерильности диализного раствора.

Таким образом, гемодиафильтрация ONLINE обеспечивает повышение выживаемости даже с поправкой на сопутствующие заболевания и эффективность диализа.

Является безопасной и биосовместимой процедурой, отлично переносится пациентами, способствует коррекции анемии, нарушений гемодинамики.

Благодаря повышенному выведению уремических токсинов ГДФ обладает кардиопротективным действием вследствие ее влияния на факторы риска сердечно-сосудистой патологии, которая имеет место у большого процента диализных больных.

В ООО «Медицинский центр Эскулап» г. Калининграда все используемые аппараты «искусственная почка» (Фрезениус 5008) имеют функцию гемодиафильрации ONLINE.

Из 146 пациентов центра — 140 больных получают лечение методом ГДФ с хорошими клиническими результатами, что отражено в отзывах наших пациентов.

Источник: http://aEskulap-kld.ru/dlya-patsientov/gemodiafiltratsiya/

Заместительная почечная терапия в ОРИТ

Предилюция что это

Какие из следующих утверждений, сравнивающих диализ с фильтрацией, верны:

  • диализ зависит от диффузии, а фильтрация — от конвекции
  • фильтрация более эффективна чем диализ для удаления небольших молекул
  • фильтрация эффективнее диализа для удаления цитокинов
  • диализ не так эффективен, как фильтрация для удаления воды

Что из следующих утверждений верно относительно разницы между непрерывной ренальной заместительной терапией (CRRT) и интермиттирующим гемодиализом (IHD):

  • CRRT является более экономически эффективным, чем IHD
  • IHD предпочтительнее CRRT у пациентов с нестабильной гемодинамикой
  • IHD имеет лучшие показатели выживаемости по сравнению с CRRT
  • CRRT предпочтительнее IHD у пациентов с сопутствующей острой черепно-мозговой травмой

Следующие заявления, касающиеся заместительной почечной терапии верны:

  • плохой сосудистый доступ часто способствует тромбированию фильтра
  • ЗПТ играет определенную роль при септическом шоке с нормальной функцией почек
  • связанные с белками препараты сложно удалить при помощи CRRT/IHD
  • госпитальная смертность пациентов с ОПП на ЗПТ составляет около 60%

Введение

Острая почечная недостаточность, также известная как острое повреждение почек (ОПП), является резким (в течение 48 часов) снижение функции почек. Снижение функции почек при ОПП определяется наличием любого из следующих факторов:

  • Абсолютное увеличение креатинина сыворотки ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26.4 мкмоль/л)
  • Процентное увеличение сывороточного креатинина ≥ 50% (в 1,5 раза от исходного уровня)
  • Уменьшение выделения мочи (< 0,5 мл/кг в час, более шести часов).

По оценкам, у трети пациентов в условиях интенсивной терапии имеется ОПП, и примерно 5% из них требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ). Госпитальная смертность у пациентов с ОПП, требующей ЗПТ, достигает 60%.

Первоначальное ведение ОПП включает в себя лечение основной причины, прекращение введения нефротоксических препаратов и обеспечение эуволемического статуса с адекватным средним артериальным давлением. Однако, не было показано, что какое-либо специфическое лечение реверсирует ОПП, поэтому ЗПТ является краеугольным камнем дальнейшего ведения пациента.

Показания для ЗПТ

Показаниями для проведения заместительной почечной терапии являются:

  1. Острое почечное повреждение
  • Перегрузка жидкостью (резистентная к диуретикам)
  • Гиперкалиемия (K+ > 6.5)
  • Тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,1)
  • Быстро повышающийся уровень мочевины/креатинина (или мочевина > 30 ммоль/л)
  • Симптоматическая уремия: энцефалопатия, перикардит, кровотечение, тошнота, зуд
  • Олигурия/анурия.

Не будет универсально принятых пограничных уровней мочевины, креатинина, калия, или pH, при которых необходимо начать терапию. Приведенные выше цифры являются только приблизительным ориентиром. Начало ЗПТ должно быть вызвано скорее скоростью изменения ренальных параметров и общим состоянием пациентов, чем произвольными уровнями.

Существует некоторое предположение, что раннее начало ЗПТ (определяется в исследовании PICARD как уровень мочевины < 27 ммоль/л) может улучшить выживаемость, однако, точное время ЗПТ все еще не определено.

  1. Передозировка диализируемых препаратов или токсинов

Некоторые препараты удаляются с помощью ЗПТ, а некоторые нет. Как правило, препараты выводятся ЗПТ, если они растворимы в воде и не связаны с белками.

Выводятся

  • препараты лития
  • метанол
  • этиленгликоль
  • салицилаты
  • барбитураты
  • метформин
  • аминогликозиды, метронидазол, карбапенемы, цефалоспорины и большинство пенициллинов

Не выводятся

  • дигоксин
  • трициклические антидепрессанты
  • фенитоин
  • гликлазид
  • бета-блокаторы (кроме атенолола)
  • бензодиазепины
  • макролиды, хинолоны
  • варфарин

В последнее время наблюдается интерес к возможности использования гемофильтрации для удаления медиаторов воспаления у пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком.

Несколько небольших исследований (с 25 пациентами или менее) предполагали, что высокообъемная гемофильтрация (40-85 мл/кг/час) может уменьшить потребность в вазопрессорах и, возможно, улучшить выживаемость пациентов с септическим шоком, независимо от наличия ОПП.

Тем не менее, строгие рекомендации о роли ЗПТ в этой области не могут быть сделаны до тех пор, пока проблема не будет изучена в более крупных исследованиях.

Виды ЗПТ в реаниматологии

ЗПТ включает в себя перитонеальный диализ и трансплантацию почек, но в рамках данной статьи мы сосредоточимся на формах ЗПТ, используемых в условиях интенсивной терапии.

  1. Интермиттирующий гемодиализ (IHD)
  2. Непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT)
  • Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)
  • Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
  • Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)
  • Медленная непрерывная ультрафильтрация (SCUF)
  • Непрерывная артерио-венозная гемофильтрация (CAVHD)
  1. Гибридные методы, например, продолжительный низкоэффективный диализ (SLED)

Механизм удаления растворенного вещества: фильтрация (конвекция) по сравнению с диализом (диффузия)

Гемофильтрация заключается в перекачке крови через экстракорпоральный контур, который включает в себя полупроницаемую мембрану.

Гидростатическое давление, действующее на мембрану со стороны крови, вызывает перемещение плазмы через фильтр. Этот процесс называется ультрафильтрацией. Молекулы, размер которых достаточно мал для прохода через поры мембраны ( 2-2.

5

  • AЧТВ > 60 секунд
  • количество тромбоцитов < 60 x 10х3 мм3
  • Существует высокий риск кровотечения

    Пациент получает активированный протеин C

    Антикоагуляция должна быть применена во всех остальных ситуациях с целью защиты фильтра, а не пациента. На практике это может быть сложнее, чем кажется. Доступны следующие виды антикоагуляции:

    Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин

    Нефракционированный гепарин (НФГ) (5-30 kDa) – это наиболее часто используемый антикоагулянт в Великобритании, типовой режим включает в себя 40-70 МЕ/кг болюсно, далее инфузия по 5-10 МЕ/кг/час.

    Он является наиболее экономически эффективным антикоагулянтом и полностью реверсируется протамина сульфатом.

    Чтобы избежать чрезмерной антикоагуляции, следует контролировать AЧТВ, но нет никаких доказательств того, что подъем AЧТВ продлевает срок службы фильтра.

    Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (4.5-6 kDa) используются только для ЗПТ в 4% отделений интенсивной терапии в Великобритании. Они выводятся почками, поэтому в данной ситуации их дозирование должно контролироваться уровнями анти-Xa фактора.

    Период полураспада НМГ более длинный чем НФГ (2-6 ч против 1.5-3 ч) и их влияние можно только частично обратить с помощью протамина.

    Существует определенное количество данных об использовании НМГ в CRRT, и нет никаких доказательств того, что они превосходят НФГ.

    Простагландины

    Простагландины (простациклин или простагландин Е2) ингибируют функцию тромбоцитов и могут быть использованы как самостоятельно, так и в сочетании с гепарином, так как они обладают синергетическим эффектом. Простагландины имеют короткий период полураспада (несколько минут), поэтому вводят в виде инфузии (2,5 – 10 нг/кг/мин).

    Антикоагулянтный эффект прекращается в течение 2 часов после прекращения инфузии, делая простагландины полезной альтернативой гепарину у пациентов с высоким риском кровотечения. Основным побочным эффектом является расширение сосудов, которое может блокировать эффект гипоксической легочной вазоконстрикции и приводить к гипоксемии.

    Другой недостаток заключается в том, что они дороги и поэтому используются только в качестве терапии второй линии.

    Регионарная цитратная антикоагуляция

    Регионарная цитратная антикоагуляция – эффективный метод, используемый при увеличенном риске кровотечения. Он часто используется как альтернатива гепарину в США, но редко в Великобритании.

    Цитрат натрия вводится в контур перед фильтром, связывает кальций и блокирует образование тромба. Комплекс цитрата кальция свободно фильтруется, после фильтра необходимо введение кальция.

    Этот вид антикоагуляции ограничивается метаболическими нарушениями, которые она может вызвать: гипокальциемия, гипомагниемия (Mg2+ тоже связывается), гипернатриемия (натриевая нагрузка цитратом натрия), метаболический алкалоз (цитрат метаболизируется в бикарбонат), метаболический ацидоз (вызванный цитратом, особенно если в организме нарушается метаболизм цитрата, например, печеночная недостаточность).

    Другие виды

    Нет никаких доказательств, чтобы предложить новые альтернативы гепарину, такие как данапароид, гирудин, фондапаринукс или аргатробан.

    Фильтры

    Свойства фильтра, влияющие на его функцию:

    Биосовместимость – степень, в которой мембрана активирует воспалительные и коагуляционные системы пациента. Чем больше биосовместимость мембраны, тем меньше их активация.

    Поток – проницаемость фильтра. Мембраны высокого потока (хай-флакс) гидрофобны и могут иметь крупные поры и увеличенное их количество, позволяющие большим количествам воды и растворенных веществ переместиться через мембрану.

    Адсорбция – способность более крупных растворенных веществ прилипать к поверхности мембраны. Высоко адсорбционные мембраны обладают потенциальным свойством адсорбировать средние молекулы, в том числе медиаторы воспаления, но только пока мембрана не пропиталась ими (обычно через несколько часов).

    Толщина – более тонкие мембраны более проницаемы для диффузии растворенных веществ и также улучшается конвекция.

    Площадь поверхности – площадь поверхности мембраны определяет доступную область для диффузии и ультрафильтрации.

    Фильтры изготавливают либо на основе целлюлозы, либо синтетические.

    Синтетические фильтры, такие как полисульфон и полиамид, более биосовместимы и являются мембранами с более высоким потоком, поэтому кажутся более подходящими для CRRT, однако нет убедительных доказательств того, что они улучшают результат.

    На практике, большинство фильтров, используемых для CRRT – синтетические мембраны хай-флакс с площадью поверхности 0.6–1.2 м2 и размерами пор, пропускающими молекулы до 50.000 Da.

    Замещающий раствор

    Замещающие растворы имеет немного вариабельный состав, но все они являются сбалансированными кристаллоидными растворами с буфером в виде лактата или гидрокарбоната.

    Растворы на основе лактата являются стабильными и, следовательно, это более дешевый и практичный вариант, однако их буферная способность зависит от метаболизма лактата в бикарбонат. При нормальных физиологических условиях организм преобразует лактат в бикарбонат на эквимолярной основе.

    Это не всегда происходит у пациентов в критическом состоянии, особенно если у них нарушена функция печени или уже есть лактат-ацидоз. В этих ситуациях ЗПТ с использованием замещающего раствора на основе лактата может усугубить ацидоз, поэтому следует использовать раствор на основе бикарбоната.

    Если это невозможно и уровни лактата сыворотки не чрезмерны, то как альтернативный вариант, продолжать с раствором на основе лактата и начинать внутривенную инфузию гидрокарбоната.

    Замещающие растворы на основе бикарбоната имеют более надежную буферную емкость, однако их необходимо готовить непосредственно перед применением. В настоящее время нет никаких доказательств того, что выбор замещающего раствора влияет на выживаемость или восстановление почечной функции.

    Замещающий раствор можно вводить перед или после фильтра. Преимущество предилюции в том, что она понижает гематокрит, уменьшая вероятность тромбирования фильтра. Недостатком является то, что предварительное разбавление уменьшает концентрацию растворенного вещества и следует рассмотреть вопрос о компенсационном увеличении скорости потока.

    Фармакокинетика во время ЗПТ

    Некоторые говорят, что во время проведения пациенту ЗПТ препараты должны быть дозированы по условно принятой СКФ 10-50 мл/мин, но, к сожалению, это не так просто, поскольку существует множество переменных.

    Самый надежный способ дозирования – измерение плазменной концентрации препаратов, но это невозможно в стандартных клинических условиях, поэтому разумным вариантом будет ориентироваться на рекомендации изготовителя препарата.

    Факторы, влияющие на фармакокинетику во время ЗПТ:

    Связь с белками

    • лекарственные препараты, хорошо связывающиеся с протеинами (например, варфарин, диазепам, пропранолол и фенитоин) выводятся при ЗПТ в малом количестве. Однако, по мере того как уровень протеинов пациента снижается, свободная фракция препарата увеличивается и его клиренс растет.

    Размер молекулы препарата и режим ЗПТ

    • малые молекулы (

    Источник: http://www.ambu03.ru/perevody/tema-nedeli-anaesthesia-tutorial-of-the-week/zamestitelnaya-pochechnaya-terapiya-v-orit/

    МедСостав
    Добавить комментарий