Нейтропеническая лихорадка

Нейтропеническая лихорадка: клиника и терапия

Нейтропеническая лихорадка

НЕЙТРОПЕНИЧЕСКАЯ  ЛИХОРАДКА

Нейтропеническая лихорадка – этолихорадка у пациентов с нейтропенией (абсолютное количество нейтрофилов меньше500 клеток в 1 мкл), обусловленной заболеванием или проведением химио- илилучевой терапии.

Лихорадка у больных нейтропениейобусловлена инфекцией в 80% случаев, но только у половины больных удаётсяподтвердить диагноз результатами бактериологических исследований.

В 50% случаев результатыбакисследований отрицательные, но клинические данные свидетельствуют о развитииинфекции.

Признаки локального инфекционногопроцесса у больных нейтропенией часто отсутствуют и единственным симптомоминфекции может быть только лихорадка.

Лихорадка при нейтропениирасценивается как инфекционная при t>38°С, котораясохраняется в течение 2-х часов и не связана с введением пирогенных препаратов.

Сепсис без входных ворот

Основные возбудители:

1. типичные

n  Грамположительнаяфлора выделяется в 60-70%: Staphilococcus aureus, St. epidermidis, Streptococcus viridans, Str.Faecium, Enterococcus

n  Грамотрицательная флора: E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa

n  Анаэробные  инфекциименее 5%

n Грибки: Candida, Aspergillus

n Вирусы простого герпеса, ЦМВ

2. нетипичные

n  Str.Pneumoniae

n  Str.Pyogenes

n  Bacillusspp.

n  Listeria

n  Proteus

n  Morganella

n  Clostridiumspp.

n И другие (всего свыше 50 возбудителей).

Место первичной локализации инфекции

n ЖКТ

n Повреждённые кожные покровы

n Мочевыводящие пути

Важно! У пациентов с нейтропенией первичнаявоспалительная реакция может быть выражена минимально или не прослеживается

Клиника

n Кашель не более чем у 60% больных, аускультативные данные скудные

n Локальные признаки воспаления – отёк, гиперемия, боль отсутствуютв большинстве случаев

n Ознобы, как правило, не бывают

Факторы риска

n Лучевая терапия

n Симптомы катетер-ассоциированной инфекции (флебиты)

n Применение антибиотиков широкого спектра действия

n Выраженное повреждение слизистых оболочек (мукозит) в результатехимиотерапии

n Установленная колонизация MRSA,пенициллино- и цефалоспоринорезистентными S. Pneumoniae

n Гипотензия или другие симптомы сердечно-сосудистойнедостаточности

Программа обследования лихорадящих больных с нейтропенией

n Посевы крови в объёме не менее 10 мл с интервалом 1 час до началаантибактериальной терапии (на аэробы и анаэробы!)

n Посев на среду Сабуро (выделение грибков) до начала а\б терапии иесли лихорадка сохраняется на фоне антибактериальной терапии повторные посевычерез 3- 5 дней

n Посевы мочи при наличии мочевого синдрома и у больных с мочевымкатетером

n Посевы из полости рта и из прямой кишки: высев MRSA,Ps. Aeruginosa,полирезистентных грамотрицательных бактерий, Candida crucei, ванкомицинрезистентныхэнтерококков, исследование кала на токсины Cl. diifficile

n R-графия грудной клетки, при отсутствииочагов и продолжающейся лихорадке повторное исследование через 5 дней или КТгрудной клетки

n Исследование крови на антиген грибов аспергилл – галактоманнан,кандидманнан

n При положительном тесте на галактоманнан – КТ лёгких

n При наличии отсевов на коже (инфильтраты любых размероввозникающие во время лихорадки) показана биопсия с гистологическим ибактериологическим исследованием

n Всем пациентам с нейтропенией показана рентгенография лёгких илиКТ, так как поражение лёгких может протекать без типичных проявлений пневмонии

n Бронхоальвеолярный лаваж исследуют на наличие опухолевых клеток,бактерий, грибков, пневмоцисты, цитомегаловируса, микобактерий туберкулеза.

Диагностическое значение имеет факт колонизацииполуоткрытых полостей.

Эмпирическая терапия назначается:

n  Лихорадящим больным сколичеством нейтрофилов < 500 клеток в 1 мкл

n  При наличиинейтропении без лихорадки

n  При наличиинейтропении назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия сбактерицидным эффектом

n  Все препаратыназначаются внутривенно в максимальных терапевтических дозах

n  В период нейтропениии тромбоцитопении все лекарственные средства вводятся только внутривенно иливнутрь. Подкожное и внутримышечное введение отменяется.

Монотерапия

n Цефепим по 2.0 х 3 раза в сутки в\в

n Цефтазидим по 2.0 х 3 раза в сутки в\в

n  Меропенем по 1.0 х 3 р в сутки в\в 7 – 20 дней

Аминогликозиды в качествемонотерапии не используются!

При выделении MRSA – добавляетсяванкомицин в\в по 1.0 х 2 раза в сутки

https://www.youtube.com/watch?v=9L2fgTdUUSg

При подозрении на синегнойную инфекцию добавляется амикацинв\в 15 мг\кг\сут в 2 введения

Комбинированная терапия без ванкомицина

n Аминогликозид+ Антисинегнойный пенициллин

n или Цефепим

n или Цефтазидим

n или Карбапенем

Схема 1 (аминогликозид + антисинегнойные пенициллины).

n Амикацин 7.5 мг\кг 2 раза в сутки в\в

или нетромицин 5 мг\кг\сут

или тобрамицин  3- 5 мг\кг\сут

                          +

n Пиперациллин или азлоциллин по 4-6 гр 4 раза в сутки в\в

или тикарциллин клавуланат по 3.24 раза в сутки в\в 7 – 20 дней

Схема 2 (аминогликозид + цефалоспорины).

n Амикацин 7.5 мг\кг 2 раза в сутки в\в

или нетромицин 5 мг\кг\сут

или тобрамицин  3- 5 мг\кг\сут

                          +

n Цефепим по 2.0 х 2 раза в сутки в\в

или цефтазидим по 2.0 х 3 раза всутки в\в

или цефтриаксон 2 гр 1 раз всутки в\в

Если аминогликозиды противопоказаны:

n Цефоперазон по 2.0 х 3 раза в сутки в\в

                            +                                                     

n пиперациллин по 4 -6гр 4 раза в сутки в\в

или цефтазидим  по 2.0х3 раза всутки в\в

или пиперациллин\тазобактам по4.5 гр х3 раза в сутки в\в

Показания для назначения ванкомицина

n Подозрение на тяжёлую катетер-ассоциированную инфекцию

n Выделение MRSA

n  Выраженный стоматит,обусловленный грам+ бактериями

n Артериальная гипотензия

Комбинированная терапия с ванкомицином

n Ванкомицин по 1.0 2 раза в сутки

+

n цефепим по 2.0 х 3 раза в сутки

или цефтазидим по 2.0 3 раза всутки

или имипенем\цилостатин по 1.0 х3раза в сутки

Эмпирическую терапию ванкомицином следует прекратить через 3– 4 дня, если не выделены грамположительные бактерии, т. к. нерациональное идлительное применение ванкомицина способствует селекции резистентных штаммов,прежде всего энтерококков

Монотерапия не обладает достаточной активностью в отношениикоагулазонегативного стафилококка, энтерококков, MRSA.

Комбинация 2 β-лактамов характеризуетсянедостаточной активностью в отношении S.aureus, Ps.аeruginosa.

Показания к антифунгальной терапии

n Глубокая нейтропения менее 100 клеток

n Лихорадка резистентная к антибактериальной терапии > 4  cуток

n Колонизация ЖКТ грибками

n Применение ГКС

n Пневмония

Противогрибковые препараты

n Амфотерцин В 0.6 – 0.7 мг/кг в сутки (лучше, самый эффективный)

n Каспофунгин 70 мг в первый день, затем по 50 мг в сутки

n Вориконазол в/в по 6 мг/кг 2 раза в первые сутки затем в/в 4мг/кг 2 раза в сутки или 400 мг в сутки внутрь

n Липосомальный амфотерицин В 1 -3 мг/кг в сутки (менее токсичный)

n Флуконазол 6 мг/кг в сутки

Если нормализация температуры тела произошла посленазначения антимикотиков, нет локальных очагов инфекции, число нейтрофиловбольше 1 тыс – антибиотики отменить. Лечение антимикотиками продолжить до 2-хнедель.

Альтернативные подходы

n Трансфузии гранулоцитарной массы

n Применение Г-КСФ  (Филграстим)

Оценка эффективности АМТ

n Эффективность антибактериальной терапии оценивают через 3 дня наосновании сохранения или продолжения лихорадки

n Этиотропная терапия продолжается до исчезновения симптомовинфекции, но не менее 7 дней

n К моменту прекращения терапии количество нейтрофилов должноповыситься > 1000 клеток

Критерии отмены антимикробных ЛС

n Нормальная температура тела в течение 5 дней

n Число нейтрофилов больше 1 тыс

n Отсутствие очага инфекции

n Отрицательные результаты посевов крови и мочи

Причины сохранения лихорадки >3 дней на фоне лечения

n Небактериальная инфекция

n Наличие антибиотикорезистентных микроорганизмов

n Развитие вторичной инфекции

n Недостаточная концентрация АМП в сыворотке крови и тканях

n Лекарственная лихорадка

Даже при оптимальной антибактериальной терапии исчезновениелихорадки может произойти на 4 – 5 день, в этой связи необходимо тщательноеобследование больного

Тактика при сохраняющейся лихорадке

При сохранении лихорадки на 4 – 7день и отсутствии указаний на вышеперечисленные причины неэффективностистартовой терапии:

1) продолжить стартовую терапию, если общее состояниепациента не ухудшается

2) отменить антибактериальные препараты (лекарственнаяболезнь)

3) при выделении MRSA,коринебактерий, коагулазонегативного стафилококка, нарастании симптомов сепсиса– добавить ванкомицин.

4)при сохранении лихорадки в течении недели несмотря наназначение антибиотиков широкого спектра действия, назначить противогрибковыепрепараты.

Терапия локальных инфекций:

Стоматиты

n орошение полости рта антисептиками

n при нормальной t тела – пероральныеантибиотики, при повышении t тела – системные

n при наличии гингивита – метронидазол 500*3 раза в/венно

Эзофагиты

n амфотерицин В 0.5 мг\кг в\в капельно

n или флуконазол в\в 400 мг 1 раз в сутки

n или итраконазол в суспензии

Если после 48 часов леченияамфотерицином признаки эзофагита сохраняются назначают ацикловир в\в 250 мг 3раза в сутки 14 – 18 дней

Периодонтиты, синуситы

n Клиндамицин  в\в по 0.6 х 4 раза в день

n Или линкомицин по 0.9 х з раза в день

(Риск развития псевдомембранозного колита!)

Псевдомембранозный колит (диагностика – выделение Cl. deficile)

n Ванкомицин внутрь по 125 мг  4 раза в сутки 10 – 14 дней

n Метронидазол  по 500 мг 3 раза в сутки

Источник: https://vunivere.ru/work12362

Сепсис. Нейтропеническая лихорадка

Нейтропеническая лихорадка

Cогласно современным концепциям, сепсис может представлять собой нозологическую форму или осложнение тяжелой инфекции. Обязательным компонентом сепсиса является генерализованная воспалительная реакция, возникающая в ответ на клинически или бактериологически доказанную инфекцию. Подтверждением генерализованной воспалительной реакции является наличие двух или более симптомов:

  • температура тела выше 38oC или ниже 36oC;
  • тахикардия более 90 уд/мин;
  • тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления СО2 в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;
  • число лейкоцитов в периферической крови более 12×109/л или менее 4×109/л или число незрелых форм более 10%.

Выделяют стадийность заболевания: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие органной дисфункции.

При тяжелом сепсисе возникают признаки органной дисфункции, которые при неэффективном лечении прогредиентно нарастают и сопровождаются декомпенсацией.

Результатом декомпенсации функции органов является септический шок, который формально отличается от тяжелого сепсиса гипотензией, однако представляет собой полиорганную недостаточность, в основе которой лежит тяжелое распространенное поражение капилляров и связанные с этим грубые метаболические нарушения.

Источники инфекции

Сепсис может развиться у пациентов как во внебольничных условиях, так и во время пребывания в стационаре. Основными источниками являются инфекции НДП (пневмония), МВП, кожи и мягких тканей, органов брюшной полости (кишечник, ЖВП и др.).

Основные возбудители

Основными возбудителями сепсиса являются бактерии, реже сепсис может быть вызван вирусами, риккетсиями, грибами и паразитами. Из грамположительных микроорганизмов наиболее часто сепсис вызывают S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., S.pneumoniae. Среди грамотрицательных палочек основными являются E.coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.

Локализация очага инфекции позволяет определить спектр наиболее вероятных возбудителей. Так, при сепсисе, обусловленном интраабдоминальной инфекцией, возбудителями чаще являются энтеробактерии, анаэробы и, возможно, энтерококки; при ангиогенном сепсисе – S.aureus. При уросепсисе высока вероятность выделения E.

coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. У пациентов с иммунодефицитными состояниями значительную роль в этиологии сепсиса играют нозокомиальные штаммы грамотрицательных и грамположительных бактерий (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., S.aureus) и грибы.

Выбор антимикробных препаратов

В большинстве случаев антибактериальную терапию при сепсисе назначают эмпирически (табл.), не дожидаясь результата микробиологического исследования. При выборе препаратов необходимо принимать во внимание следующие факторы:

Таблица. Стартовая антимикробная терапия сепсиса

  • тяжесть состояния пациента;
  • место возникновения (внебольничные условия или стационар);
  • локализацию инфекции;
  • состояние иммунного статуса;
  • аллергоанамнез;
  • функцию почек.

Наиболее часто используется комбинация двух АМП. Объективными аргументами в пользу назначения комбинированной терапии являются:

  • невозможность дифференцировать грамположительную или грамотрицательную этиологию инфекции по клинической картине;
  • высокая вероятность полимикробной природы сепсиса;
  • риск резистентности к одному из АМП.

При эмпирической терапии сепсиса, развившегося в условиях стационара (нозокомиальный сепсис), необходимо учитывать локальные эпидемиологические данные о структуре возбудителей и их чувствительности к АМП.

Например, в случае преобладания MRSA, препаратами выбора для проведения эмпирической терапии являются ванкомицин или линезолид.

Ввиду высокой резистентности грамотрицательной нозокомиальной микрофлоры к гентамицину необходимо использовать амикацин.

При клинической эффективности антибактериальную терапию продолжают проводить стартовыми препаратами. При отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 ч АМП необходимо заменить с учетом результатов микробиологического исследования или, если таких не имеется, на препараты, перекрывающие пробелы в активности стартовых АМП, принимая во внимание возможную резистентность возбудителей.

При сепсисе АМП необходимо вводить только в/в, подбирая максимальные дозы и режимы дозирования по уровню клиренса креатинина. Ограничением к применению препаратов для приема внутрь и в/м введения являются возможное нарушение абсорбции в ЖКТ и нарушение микроциркуляции и лимфотока в мышцах.

Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально. Необходимо добиться устойчивого регресса воспалительных изменений в первичном инфекционном очаге, доказать исчезновение бактериемии и отсутствие новых инфекционных очагов, купировать реакцию системного воспаления.

Но даже при очень быстром улучшении самочувствия и получении необходимой позитивной клинико-лабораторной динамики длительность терапии должна составлять не менее 10-14 дней.

Как правило, более длительная антибактериальная терапия требуется при стафилококковом сепсисе с бактериемией (особенно вызванном MRSA) и локализации септического очага в костях, эндокарде и лёгких.

Пациентам с иммунодефицитом АМП всегда применяют дольше, чем пациентам с нормальным иммунным статусом. Отмену АМП можно проводить через 4-7 дней после нормализации температуры тела и устранения очага инфекции как источника бактериемии.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При проведении антибактериальной терапии у людей пожилого возраста необходимо учитывать понижение у них функции почек, что может потребовать изменения дозы или интервала введения β-лактамов, аминогликозидов, ванкомицина.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При проведении антибактериальной терапии сепсиса у беременных женщин необходимо направить все усилия на сохранение жизни матери. Поэтому можно использовать те АМП, которые противопоказаны в период беременности при неугрожающих жизни инфекциях.

Основным источником развития сепсиса у беременных женщин являются инфекции МВП. Препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пенициллины, азтреонам и аминогликозиды II-III поколения.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ

Антибактериальная терапия сепсиса должна проводиться с учетом спектра возбудителей и возрастных ограничений для применения отдельных классов АМП. Так, у новорожденных сепсис вызывается преимущественно стрептококками группы В и энтеробактериями (Klebsiella spp., E.сoli и др.). При использовании инвазивных устройств этиологически значимыми являются стафилококки.

В некоторых случаях возбудителем может быть L.monocytogenes. Препаратами выбора являются пенициллины в комбинации с аминогликозидами II-III поколения. Цефалоспорины III поколения также могут быть использованы для терапии сепсиса у новорожденных.

Однако, учитывая отсутствие у цефалоспоринов активности в отношении листерий и энтерококков, их следует применять в комбинации с ампициллином.

Нейтропеническая лихорадка – это повышение температуры тела у пациентов с нейтропенией (количество нейтрофилов менее 0,5 x 109/л), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии.

Лихорадка у пациентов с нейтропенией в 80% случаев связана с развитием инфекции. В 40% удается получить микробиологические подтверждения инфекции, в 20% диагноз основан на клинических данных и еще в 20% не исключается возможность инфекционного заболевания.

Определяющим моментом в развитии инфекционных осложнений является не только уровень, но и длительность нейтропении.

Признаки локального инфекционного процесса у больных с нейтропенией часто отсутствуют, и единственным симптомом инфекции зачастую является лишь лихорадка: температура тела выше 38oС, сохраняющаяся в течение 2-3 ч, не связанная с введением пирогенных препаратов или условиями окружающей среды.

Фебрильная нейтропения: симптомы, диагностика, лечение

Нейтропеническая лихорадка

Определяется как лихорадка >38°C (>101°F) в течение 1 часа, с абсолютным количеством нейтрофилов (АКН) в ≤500 клеток/мкл или АКН в ≤1000 клеток/мкл с предполагаемым максимальным снижением уровня нейтрофилов до ≤500 клеток/мкл.

Фебрильная нейтропения является распространенным осложнением многих химиотерапевтических режимов для всех типов рака. Риск более высок при первом лечении, но кумулируется при непрерывных циклах терапии.

Риск также повышается при низком уровне надира в первом цикле, нейтропенической лихорадке в анамнезе, длительном течении нейтропении, размахе нейтропении, интенсивности химиотерапии, возрасте, у лиц женского пола, при неблагоприятном общем состоянии больного, низком уровне альбумина, ассоциированной анемии, вовлечении костного мозга и фоновой органной дисфункции.

Фебрильная нейтропения является наиболее распространенной среди пациентов, которые получают химиотерапию для лечения злокачественных заболеваний крови.

Фебрильная нейтропения начинается, когда пациент с нейтропенией заболевает патологической инфекцией. Патоген идентифицируется лишь в приблизительно 33% случаев. Эндогенная флора хозяина является главным источником возбудителя.

Перед изобретением бета-лактамных антибиотиков широкого спектра, грамотрицательные бактерии были самым значимым ответственным патогеном, но сейчас они затмеваются грамположительными кокками (76% против 15%). Анаэробы определяются в 65 лет во многих анализах выделяется как отдельный фактор риска развития нейтропении и фебрильной нейтропении.

  • Самый большой литературный источник про риск развития фебрильной нейтропении и распространенность химиотерапии со сниженными дозами был при раке груди и неходжкинской лимфоме (НХЛ). Несколько крупных проспективных исследований называли возраст >65 лет значительным фактором риска для развития фебрильной нейтропении.
    • Женский пол связан с повышенным риском нейтропении и фебрильной нейтропении, с отношением рисков в 2,00 и 1,32, соответственно.
    • Однако, женский пол не был связан с повышенным риском развития осложнений при фебрильной нейтропении.
    • Пациенты, которых лечат от злокачественных заболеваний крови, имеют повышенную в 5 раз вероятность развития фебрильной нейтропении по сравнению с теми пациентами, которые лечатся от солидных опухолей или лимфомы.
    • Прогрессирующая стадия заболевания является фактором риска как для развития фебрильной нейтропении, так и для появления осложнений из-за фебрильной нейтропении.
    • Пациенты на ранних стадиях заболевания или с низким бременем болезни при фебрильной нейтропении могут получать амбулаторное лечение
    • Выявление пациентов с любым режимом химиотерапии и выяснение, когда они в последний раз проходили ее, является ключевым моментом для подтверждения диагноза фебрильной нейтропении и для начала быстрого обследования с последующими незамедлительным назначением антибиотиков. Кроме наличия химиотерапии в анамнезе, спрогнозировать риск развития фебрильной нейтропении также можно, зная о типе использованных препаратов и интенсивности лечения.
    • Пациенты, которые лечатся комбинированной химиолучевой терапией, имеют повышенный риск развития фебрильной нейтропении.
    • Пациенты с потенциальной иммунодепрессией из-за химиотерапии находятся в группе риска развития инфекции, вызванной такими атипичными микроорганизмами, как микобактерия, а также трансмиссивных заболеваний. Особенному риску подвержены те, кто лечился с помощью чрезвычайно иммунодепрессивных режимов, таких как ритуксимаб, кампат-1Н или флюдарабин, которые могут вызывать как незамедлительную, так и отложенную или пролонгированную нейтропению. Таким образом, для выделения групп риска важным является установление контакта с группами высокого риска, путешествиями или животными и наличие недавних гемотрансфузий.
    • Наличие в анамнезе нейтропении, вызванной химиотерапией, может спрогнозировать развитие рецидивной нейтропении или нейтропенической лихорадки. Пациенты, которые ранее лечились антибиотиками, находятся в группе повышенного риска развития грибковых инфекций, инфекций, вызванных Clostridium difficile, и инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами.
    • Пациенты с фоновыми заболеваниями сердца, печени и/или печени находятся в зоне повышенного риска развития фебрильной нейтропении во время проведения химиотерапии. Перспективно, ≥1 сопутствующих заболеваний были определены как факторы риска развития фебрильной нейтропении среди пациентов, которым проводится химиотерапия для лечения как солидных опухолей, так и лимфомы.

    Медикаментозные аллергии, чаще всего, влияют на выбор эмпирических антибиотиков, и они также должны быть частью анамнеза.

    Клиническое исследование

    Пациенты на химиотерапии, у которых отмечается лихорадка и тахикардия, должны получать незамедлительное лечение, так как это может быть признаком развивающихся сепсиса и шока. Лихорадка с гипотензией также являются признаком шока, что может привести к летальному исходу, если не будет пролечено как неотложное состояние.

    Однако из-за невозможности усиления воспалительного ответа пациенты с фебрильной нейтропенией не имеют проявлений никаких локальных изменений или симптомов, кроме лихорадки.

    Поэтому обследование любого пациента с фебрильной нейропенией должно включать тщательный физический осмотр, при этом особое внимание должно уделяться жизненно важным признакам, всей поверхности кожи и всем отверстиям на теле, синусам, ротоглотке, гениталиям и анальной области. Синусы являются частым местоположением скрытых инфекций.

    Пневмония является другим частым очагом инфекции, однако, явный кашель и аномальные дыхательные шумы могут отсутствовать, благодаря сниженному иммунному ответу.

    Пациенты с нейтропенией также находятся в группе повышенного риска развития патологической инфекции в любом месте желудочно-кишечного тракта, мочевой системы и кожи/ мягких тканей.

    Инфекции мочеполовых путей могут иметь место даже при отсутствии дизурии или пиурии.

    Инфекции кожи/мягких тканей должны быть исключены с помощью острожного обследования всей кожи, включая кожные складки, отверстия, места внутривенных вливаний и участки, с которых ранее бралась биопсия или на которых были раны.

    Воспаление или выраженное язвообразование на слизистой оболочке рта, так же как и инфекция, воспаление или язвообразование на слизистой оболочке гениталий или анального отверстия, для флоры хозяина могут быть входными воротами в кровоток. Ректальное обследование не должно проводится у пациентов с подозрениями на нейтропению, так как это может занести бактерии в кровоток.

    Пациенты с полостными катетерами и нейтропенией находятся в группе риска возникновения инфекции вследствие осложнения катетеризации, поэтому все катетеры и места ранней катетеризации должны быть обследованы на признаки инфекции.

    Лабораторные исследования

    Первоначальное лабораторное исследование должно состоять из ОАК с формулой, анализа мочи и креатинина, функциональных проб печени, рентгенографии грудной клетки и бактериологического исследования крови из периферических и центральных катетеров. Бактериологический посев мочи и кала и/или люмбальная пункция должны быть проведены при наличии клинических показаний.

    Уровень мочевины и креатинина

    • Признаки почечной дисфункции связаны с повышенным риском развития осложнений фебрильной нейтропении. Если функция почек сохранена, то это может помочь в стратификации пациентов с низким риском для проведения амбулаторной терапии.
    • Почечная дисфункция также может возникать на фоне токсичности химиотерапии и медикаментозной лихорадки.

    Функциональные пробы печени

    • Это может обозначать фоновую гепатобилиарную инфекцию с или без клинических проявлений.
    • Низкий уровень альбумина и аномальная функция печени также являются отдельными факторами риска развития осложнений, имеющих отношение к фебрильной нейтропении. Одно проспективное исследование, состоящее из 240 пациентов с НХЛ, определило низкий исходный уровень альбумина (120 минут между центральными и периферическими катетерами указывает на наличие катетер-ассоциированной инфекции кровотока.
    • Когда это обследование будет завершено, следует начать незамедлительно вводить эмпирические антибиотики.
    • Многие пациенты с нейтропенической лихорадкой имеют бактериальную инфекцию без определенной локализации, и поэтому врачи могут скорректировать терапию лишь при помощи результатов бактериологического исследования крови. Несмотря на то, что микроорганизмы идентифицируются лишь в 33% случаев, назначение антибиотиков можно корректировать в соответствии с оптимальным лечением индивидуально для каждого пациента.
    • Центральный катетер следует извлечь для профилактики катетер-ассоциированной инфекции (кроме как в случае наличия заболевания, вызванного эпидермальным стафилококком, которое следует лечить через центральный катетер).

    Образцы мочи и кала

    • Инфекции мочевыводящих путей часто встречаются у пациентов с нейтропенической лихорадкой. Несмотря на наличие инфекции, вместе с дизурией также может отсутствовать и пиурия (в 89% случаев), поэтому определяющим фактором является лишь культуральное исследование мочи.
    • Инфекционный колит, вызванный Clostridium difficile и другими микроорганизмами, является частой инфекцией желудочно-кишечного тракта среди пациентов с нейтропенической лихорадкой, и его наличие, определенное с помощью бактериологического исследования кала, может помочь в коррекции антибиотикотерапии.

    Спинномозговая пункция

    • Люмбальную пункцию стоит проводить у тех пациентов с фебрильной нейтропенией, у которых есть признаки или симптомы, характерные для инфекций ЦНС, а именно: головная боль, ригидность мышц шеи, фотофобия, нарушение психического состояния или летаргия

    Бактериологический посев на грибы, вирусы или кислотоустойчивые бактерии

    • При отсутствии ослабления лихорадки через 3-5 дней лечения эмпирическими антибиотикам, пациент должен быть направлен на проведение бактериологического посева на грибы и серологических тестов (галактоманнанового и на бета-глюканы), так как нейтропения и воздействие антибиотиков являются независимыми факторами риска для развития фунгемии. На проведение бактериологического посева также должны быть направлены пациенты с грибковыми инфекциями в анамнезе.
    • Центральные катетеры должны быть удалены при фунгемии и должно быть проведено ретинальное исследование, чтобы определить наличие грибкового ретинита.
    • Если во время начальных проявлений на основании анамнеза и возможных контактов подозреваются вирусные и/или микобактериальные инфекции, пациента нужно направить на бактериальный посев на вирусы и кислотоустойчивые бактерии.

    Визуализационные методы

    Многие пациенты с нейтропенической лихорадкой предстают с пневмонией без кашля или одышки; рентгенография органов грудной клетки может определить фоновую инфекцию. Даже несмотря на наличие инфекционной пневмонии, при поступлении рентгенография органов грудной клетки может быть отрицательной.

    КТ грудной клетки, брюшной полости и таза должны быть проведены при поступлении, если есть признаки или симптомы позволяющие предположить наличие внутрибрюшного абсцесса или процесса в желчевыводящих путях. Дополнительное КТ нужно провести при отсутствии ослабления лихорадки через 3-5 дней лечения эмпирическими антибиотиками, так как это может быть признаком такой криптогенной инфекции, как абсцесс.

    Эхокардиография

    Эхокардиограмма должна назначаться всем пациентам с подтвержденной фунгемией или бактериемий, вызванной стафилококками или энтерококками, и должна рассматриваться для пациентов, у которых не прекращается лихорадка после 3-5 дней лечения эмпирическими антибиотиками, так как это может быть признаком такой криптогенной инфекции, как эндокардит.

    Факторы риска

    • возраст> 65 лет
      • Во многих анализах пожилой возраст выделяется как отдельный фактор риска развития фебрильной нейтропении. В дополнение к тому, что он связан с высокой заболеваемостью фебрильной нейтропенией, пожилой возраст также ассоциируется с большим сокращением доз (с отношением рисков в 2,08 и 1,57, соответственно). Самый большой литературный источник про риск развития фебрильной нейтропении и распространенность химиотерапии со сниженными дозами был при раке груди и неходжкинской лимфоме (НХЛ). Например, 67% женщин >65 лет, которые лечились от рака груди, получали

      Источник: https://www.eskulap.top/terapija/febrilnaja-nejtropenija/

      Нейтропения: 5 разновидностей и нормальные показатели гемограммы

      Нейтропеническая лихорадка

      Нейтрофилы – самая многочисленная группа лейкоцитов. Главной их функцией является фагоцитоз (переваривание) чужеродных частиц и выделение различных веществ.

      Строение нейтрофилов

      Нейтрофил – крупная клетка с сегментированным ядром, в цитоплазме имеются гранулы, придающие ему специфическую окраску. В крови они циркулируют около 7 – 10 часов, затем мигрируют в ткани (лёгкие, печень, костный мозг, селезёнка). Через 3 – 5 дней они погибают.

      Главное значение в действии нейтрофилов имеет состав гранул. В основном они представлены содержимым лизосом. Разновидность гранул и их характеристика представлены в таблице 1.

      Таблица 1. Гранулы нейтрофилов.

      ГранулыСодержимоеПредназначение
      Первичные (азурофильные)Миелопероксидаза, гидролазы, лизоцим, протеазыРазрушение бактерий (медленная фаза)
      Вторичные (специфические)Оксидаза, лактоферрин, щелочная фосфатаза, лизоцимРазрушение бактерий (быстрая фаза)
      ТретичныеЖелатиназаСпособствует миграции
      СекреторныеЩелочная фосфатазаОбеспечивают взаимодействие с микроокружением

      При активации нейтрофилов первыми выделяются секреторные гранулы.
      Затем при образовании фагосомы секретируются первичные и вторичные, в результате деятельности которых происходит уничтожение чужеродного агента.

      Нейтрофилы первыми мигрируют в очаг воспаления и уничтожают патогенный микроорганизм, например, стрептококки или стафилококки. Именно эти клетки отвечают за ранний этап иммунной защиты организма при наличии инфекции.

      Лейкоциты подразделяются на гранулоциты и агранулоциты в зависимости от наличия гранул в клетках. К гранулоцитам относятся нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Но так как основную массу составляют нейтрофилы, то к их низкому количеству применим термин агранулоцитоз.

      Количество

      В норме количество нейтрофилов составляет 50 – 80% от общего содержания лейкоцитов в крови. Эта величина отражает относительное количество клеток. Абсолютное число нейтрофилов равно 1,7 – 7,5*10*9/л или 1700 – 7500 в мкл (микролитре). В крови также могут присутствовать разные по зрелости клетки, различаемые по структуре ядра:

      • зрелые – сегментоядерные – 47 – 72%;
      • молодые – палочкоядерные – 1 – 5%.

      При расшифровке показателей лейкоцитарной формулы стоит обращать внимание на расовую принадлежность. Так, у представителей негроидной расы уровень нейтрофилов несколько ниже. Нейтропенией называется состояние при уровне нейтрофилов ниже 1,2*10*9/л.

      Появление в крови юных форм нейтрофилов (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов) является признаком нарушения созревания клеток. Преобладание молодых форм над зрелыми отражается на лейкоцитарной формуле и называется сдвигом влево. Сдвиг вправо характерен для значительного увеличения количества зрелых форм нейтрофилов.

      Существует несколько классификаций пониженного уровня нейтрофилов.

      По степени тяжести:

      • лёгкая степень – в мкл крови содержится 1000 – 1500 клеток;
      • средняя степень – в крови находится 500 – 1000 нейтрофилов на мкл;
      • тяжёлая степень — в мкл крови содержится менее 500 клеток.

      По причинам:

      • первичная – вызванная генетическими нарушениями, чаще встречается у детей до 2 лет. Например, врождённые иммунодефицитные состояния, дискератоз;
      • вторичная – появившаяся в результате заболевания, например, апластической анемии или системной красной волчанки, а также приёма лекарственных препаратов. В основном встречается у взрослых.

      Существует редкое заболевание — циклическая нейтропения, встречаемая у детей до 1 года. Уровень нейтрофилов снижается на 3 – 10 дней, а затем приходит в норму и вновь идёт вниз. Такой цикл составляет от 14 до 36 дней. Причиной является мутация в гене ELANE, в результате чего предшественники нейтрофилов подвергаются ускоренному апоптозу (гибели) в костном мозге.

      Тяжёлая степень заболевания характеризуется развитием серьёзных осложнений. Не стоит игнорировать даже незначительные отклонения от нормы, так как это может быть только начальной стадией патологии и не следует её усугублять. Низкие уровни нейтрофилов могут быть обусловлены приёмом лекарств, и после их отмены количество клеток должно прийти в норму.

      Данный вид нейтропении возникает при образовании антител к нейтрофилам. Чаще встречается у детей с врождёнными нарушениями иммунной системы. Антитела к нейтрофилам вырабатываются в результате имеющегося аутоиммунного заболевания или изолированно к нейтрофилам при отсутствии признаков других аутоиммунных поражений.

      Если мать во время беременности принимала какие-либо лекарственные препараты, то антитела могли проникнуть в кровоток грудничка и вызвать развитие аутоиммунной нейтропении.

      Лекарственная нейтропения

      Лекарственная нейтропения характеризуется снижением уровня нейтрофилов в результате приёма лекарственных средств, токсично влияющих на лейкоциты. К ним относятся:

      • антибиотики – хлорамфеникол, пенициллины, цефалоспорины;
      • сульфаниламиды;
      • некоторые нейролептики;
      • противосудорожные;
      • антиконвульсанты.

      Низкий уровень нейтрофилов вполне ожидаем после химиотерапии и ионизирующего излучения, так как происходит угнетение кроветворной функции костного мозга. Нейтропения может сохраняться в течение месяца, поэтому необходимо избегать контактов с инфекциями.

      В момент острого инфекционного заболевания происходит снижение уровня нейтрофилов. Иммунная система организма ослаблена, что при отсутствии должного лечения может привести к осложнениям, например, в виде сепсиса. При тяжёлых формах нарушается созревание клеток в костном мозге и усиливается их распад.

      Обычно инфекционная нейтропения имеет транзиторный характер и исчезает самостоятельно через 7 дней.

      Фебрильная нейтропения

      Фебрильная нейтропения, или по-другому нейтропеническая лихорадка, – это опасное для жизни состояние, внезапно возникающее у лиц с числом нейтрофилов менее 500 в мкл крови.

      Такая нейтропения возникает в основном после приёма цитостатиков для лечения онкологического заболевания, например, лейкозов.

      В результате снижения иммунитета активизируются микроорганизмы, вызывая интоксикацию организма, повышение температуры.

      Очаг воспаления не удаётся обнаружить быстро, инфекция может распространиться на другие органы. Своевременное лечение антибиотиками помогает избежать летального исхода.

      Доброкачественная нейтропения

      Данный вид нейтропении относится к хроническим и обнаруживается у детей. Низкий уровень нейтрофилов никак не проявляется клинически. Врачи объясняют это незрелостью костного мозга, анализы нормализуются к 2 годам. До этого момента необходимо постоянно наблюдать за лейкоцитарной формулой, чтобы не пропустить другое заболевание.

      Клинические проявления

      Чем ниже уровень нейтрофилов, тем ярче клинические проявления, возникающие в результате невозможности нормального функционирования иммунной системы:

      • лихорадка;
      • головные и суставные боли;
      • появление очагов воспаления на коже;
      • повышение температуры тела;
      • кашель;
      • появление налёта на языке;
      • отёчность слизистых оболочек.

      Симптомы зависят от типа присоединившейся инфекции и от вида нейтропении.

      Диагностика

      Диагностика нейтропении заключается в осмотре пациента на выявление признаков имеющегося воспаления. Окончательный диагноз ставится после расшифровки лейкоцитарной формулы при сдаче общего анализа крови.

      Детальную информацию о состоянии главного органа гемопоэза и его способности к синтезу кроветворных клеток можно получить при анализе миелограммы, отражающей клеточный состав костного мозга.

      Нейтропения у детей

      Как уже упоминалось ранее, нейтропения у детей может появляться в результате несформированности иммунной системы. В таблице 2 представлены нормы нейтрофилов в зависимости от возраста ребёнка.

      Таблица 2. Нормы нейтрофилов у детей.

      ВозрастНорма нейтрофилов
      СегментоядерныеПалочкоядерные
      Новорождённые50 – 70 %5 – 12 %
      5 сутки35 – 55 %1 – 5 %
      10 сутки27 – 47 %
      1 месяц17 – 30 %
      1 год20 – 35 %
      2 – 5 лет32 – 55 %
      6 – 7 лет38 – 58 %
      8 – 10 лет40 – 60 %
      12 и старше45 – 70 %

      Возможно снижение нейтрофилов у детей в результате патологии. Она может быть вызвана аутоиммунным поражением клеток или генетическим заболеванием. Нейтропения проявляется частыми инфекционными заболеваниями кожи, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, сопровождается высокой температурой.

      При отсутствии необходимого лечения нейтропении с её возможными осложнениями это может привести к летальному исходу.

      Лечение

      Серьёзные формы нейтропении требуют незамедлительного лечения. Как правило, при инфекционных поражениях назначают антибиотики, противогрибковые или противовирусные препараты. Важно также определить, что же послужило источником нейтропении и устранить этиологический агент.

      У детей с врождёнными иммунодефицитными состояниями возможно применение колониестимулирующих факторов, способствующих синтезу необходимых клеток костного мозга.

      Дополнительно могут назначаться витамины, глюкортикостероиды, средства, улучшающие регенерацию. Селезёнку удаляют при усиленном разрушении в ней нейтрофилов. А при лечении наследственных форм возможен вариант пересадки костного мозга.

      Заключение

      Нейтрофилы имеют важное значение в обеспечение защитных функций организма.

      Стоит с внимательностью относиться к их уровню в крови, так как при тяжёлых формах при отсутствии своевременного лечения возможно развитие летального исхода.

      Чтобы не усугублять степень нейтропении и не нагружать иммунную систему ещё сильнее, следует избегать контактов с больными людьми, соблюдать правила личной гигиены, правильно термически обрабатывать пищу.

      Оценка статьи

      Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

      (5 2,60 из 5)
      Загрузка…

      Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!

      Вам будет интересно

      Источник: https://UstamiVrachey.ru/hematologiya/nejtropeniya

    МедСостав
    Добавить комментарий